Tratamiento de tumores de encéfalo y tumores de médula espinal en adultos según el tipo

Las opciones de tratamiento para los tumores encefálicos y de médula espinal dependen de varios factores, como el tipo y la ubicación del tumor, hasta qué punto ha crecido o se ha propagado, si las células tumorales tienen ciertos cambios genéticos o cromosómicos, la edad y la salud general de una persona.

Astrocitomas no infiltrantes (grado I)

Estos tumores incluyen a los astrocitomas pilocíticos, que se presentan con más frecuencia en el cerebelo de las personas jóvenes, y los astrocitomas subependimales de células gigantes (SEGA), que casi siempre se presentan en personas con esclerosis tuberosa. Muchos médicos consideran benignos a estos tumores, ya que suelen crecer muy lentamente y pocas veces crecen infiltrándose en los tejidos adyacentes. Los xantoastrocitomas pleomórficos( PXA), que son tumores de grado II infrecuentes, a menudo también se tratan de la misma manera que estos tumores).

Muchas veces, los cirujanos sólo  pueden estar seguros de que se trata de un tumor  de estos tipos cuando  se realiza una cirugía para extirparlo. Pero si estos tumores se pueden extirpar completamente mediante cirugía, a menudo se pueden curar (aunque esto es menos probable en pacientes de edad avanzada). Puede administrarse radioterapia después de la cirugía, particularmente si no se extirpa por completo el tumor, aunque muchos médicos esperarán hasta que haya signos de que el tumor ha crecido nuevamente antes de considerar esta terapia. Aun así, la primera opción puede ser repetir la cirugía.

El pronóstico no es tan favorable si el tumor ocurre en un lugar donde no se puede extirpar mediante cirugía, como en el hipotálamo o el tronco encefálico. En estos casos, por lo general la radioterapia es la mejor opción.

Si la cirugía y la radioterapia ya no son buenas opciones de tratamiento, la quimioterapia (más a menudo con temozolomida o el régimen de PCV – procarbazina, CCNU, y vincristina) podría utilizarse en algún momento.

Para los astrocitomas subependimales de células gigantes (SEGA) que no se pueden extraer completamente con cirugía, el tratamiento con el medicamento de terapia dirigida everolimus (Afinitor) puede reducir el tamaño del tumor o desacelerar su crecimiento por algún tiempo, aunque no está claro que ayude a que los pacientes vivan más tiempo.

Astrocitomas infiltrantes de bajo grado (grado II) (astrocitomas difusos)

El tratamiento inicial para los astrocitomas difusos suele ser una cirugía si se puede realizar para extirpar el tumor . Si la cirugía no es posible, se puede hacer una biopsia para confirmar el diagnóstico. Resulta difícil curar estos tumores mediante cirugía ya que a menudo crecen (infiltran) hacia el tejido encefálico normal que está adyacente. Por lo general, el cirujano tratará de eliminar tanto tumor como sea posible y seguro. Si se puede extraer todo, el paciente puede curarse.

Después de la cirugía, se puede administrar radioterapia, especialmente si queda mucho del tumor. En adultos más jóvenes cuyos tumores sean pequeños y no causen muchos síntomas, puede que no se necesite radiación a menos que el tumor muestre signos de estar creciendo nuevamente. (En algunos casos, la cirugía se puede intentar de nuevo antes de administrar radiación). Después de la cirugía, es más probable administrar radiación en personas de edad más avanzada o cuyos tumores presentan un mayor riesgo de regresar por otras razones. También se puede administrar quimioterapia (a menudo con temozolomida o  la combinación del régimen PCV: procarbazina, CCNU y vincristina) después de la cirugía. A veces, se utilizan los resultados de pruebas de laboratorio del tumor para ayudar a determinar si se debe administrar radiación y/o quimioterapia.

Se puede usar radiación, quimioterapia, o ambas, como tratamiento primario si es que la cirugía no es una buena opción.

Gliomas de grado intermedio (grado III)
(Astrocitomas anaplásicos, oligodendrogliomas anaplásicos,)

La cirugía suele ser el primer tratamiento si un estudio por imágenes muestra lo que probablemente sea uno de estos tipos de tumores, aunque es posible que no se conozca el tipo específico de tumor hasta después de la operación. Se extrae tanto tumor como sea posible hacerlo causando el menor daño, pero debido a la forma en que crecen en las áreas cercanas, estos tumores casi nunca se extirpan por completo. La radioterapia se administra después de la cirugía en la mayoría de los casos. La quimioterapia también se puede administrar antes, durante o después de la radioterapia si una persona está lo suficientemente sana. Para algunas personas en mal estado de salud o cuyas células tumorales presentan ciertos cambios genéticos que se identifican mediante pruebas de laboratorio, se puede usar quimioterapia en lugar de radioterapia.

Por lo general, la radioterapia con quimioterapia es la mejor opción para los tumores que no se pueden tratar con cirugía.

Los medicamentos de quimioterapia más utilizados son: temozolomida, carmustina (BCNU) y lomustina (CCNU). Además, se pueden usar combinaciones de medicamentos,  como el régimen PCV (procarbazina, CCNU, y vincristina). Todos estos tratamientos pueden reducir el tamaño del tumor o desacelerar su crecimiento por algún tiempo, pero es muy poco probable que curen el tumor.

Si los medicamentos de la quimioterapia convencional ya no surten efecto, el medicamento de terapia dirigida bevacizumab (Avastin, Mvasi, Zirabev) puede ser útil para algunas personas, ya sea solo o con quimioterapia.

En general, estos gliomas pueden ser muy difíciles de controlar por periodos prolongados. Debido a que estos tumores son tan difíciles de curar con los tratamientos actuales, los estudios clínicos de nuevos tratamientos promisorios podrían ser una buena opción.

Glioblastomas (astrocitomas de grado IV)

La cirugía suele ser el primer tratamiento si un estudio por imágenes muestra lo que es probable que sea un glioblastoma, aunque el tipo específico de tumor podría no conocerse hasta después de la operación. Se extrae de manera segura tanto tumor como sea posible,  aunque estos tumores casi nunca se extirpan por completo debido a la forma en que crecen en las áreas cercanas. La radioterapia se administra entonces en la mayoría de los casos. Si la persona está lo suficientemente saludable puede darse seguida de quimioterapia o junto con ella. Para algunas personas en edad avanzada o en mal estado de salud, o cuyas células tumorales tienen ciertos cambios genéticos encontrados en las pruebas de laboratorio, solo se podría utilizar uno de estos tratamientos (quimioterapia o radioterapia).

Por lo general, la radioterapia con quimioterapia es la mejor opción para los tumores que no se pueden tratar con cirugía.

La temozolimida es el medicamento de quimioterapia que la mayoría de los médicos usa primero, ya que atraviesa la barrera hematoencefálica y es conveniente porque se puede administrar en forma de pastilla. A veces se administra junto con radioterapia y luego se continúa después de completar la radiación.

La carmustina (BCNU) y la lomustina (CCNU) son otros medicamentos  de quimioterapia de uso común. Además, se pueden usar combinaciones de medicamentos,  como el régimen PCV (procarbazina, CCNU, y vincristina). Todos estos tratamientos pueden reducir el tamaño del tumor o desacelerar su crecimiento por algún tiempo, pero es muy poco probable que curen el tumor.

Si los medicamentos de la quimioterapia convencional ya no surten efecto, el medicamento de terapia dirigida bevacizumab (Avastin, Mvasi, Zirabev) puede ser útil para algunas personas, ya sea solo o con quimioterapia.

Otra opción de tratamiento podría ser  la terapia de campo eléctrico alterno con el dispositivo Optune. Esto se puede utilizar junto con quimioterapia (después de la cirugía y la radiación) como parte del tratamiento inicial, o puede ser utilizado por sí mismo (en lugar de quimioterapia) para tumores que regresan después del tratamiento. 

En general, estos tumores son muy difíciles de controlar por periodos prolongados. Debido a que los glioblastomas son tan difíciles de curar con los tratamientos actuales, los estudios clínicos de nuevos tratamientos promisorios podrían ser una buena opción.

Oligodendrogliomas

Los oligodendrogliomas son tumores de grado II. (El tratamiento de los oligodendrogliomas anaplásicos, que son tumores de grado III, se discutió anteriormente).

De ser posible, la cirugía suele ser el primer tratamiento para los oligodendrogliomas. Por lo general, la cirugía no cura estos tumores, pero puede aliviar los síntomas y prolongar la supervivencia del paciente. Muchos oligodendrogliomas crecen lentamente, especialmente en personas más jóvenes, y es posible que no sea necesario administrar inmediatamente tratamiento adicional. Se puede repetir la cirugía si el tumor vuelve a crecer en el mismo lugar. La radioterapia, la quimioterapia, o ambas (a menudo con temozolimida o la combinación del régimen PCV: procarbazina CCNU, y vincristina) también pueden ser opciones después de la cirugía.

Los oligodendrogliomas suelen responder mejor a la quimioterapia en comparación con otros tumores encefálicos.

La radioterapia, la quimioterapia, o ambas, puede ser útil para los tumores que no pueden ser tratados con cirugía.

Ependimomas y ependimomas anaplásicos

Estos tumores generalmente no crecen en el tejido encefálico normal cercano, y la cirugía para extirpar el tumor suele ser el primer tratamiento. Algunas veces, los pacientes pueden ser curados solamente con cirugía si se puede extirpar por completo el tumor. Sin embargo, a menudo esto no es posible. Los ependimomas de la médula espinal tienen las mayores probabilidades de curarse mediante cirugía, pero el tratamiento puede causar efectos secundarios asociados con daño a los nervios.

La radioterapia se administra después de la cirugía, especialmente si solo se extirpó una parte del tumor (o si se trata de un ependimoma anaplásico). Por lo general, la radioterapia es el tratamiento principal si no es posible realizar la cirugía.

En ocasiones, las células del tumor se pueden propagar al líquido cefalorraquídeo (CSF). Por lo general, a los pacientes se les realiza una MRI del encéfalo y la médula espinal (y posiblemente una punción lumbar) varias semanas después de la cirugía, si se lleva a cabo la operación. Si cualquiera de estos estudios muestra que el cáncer se propagó a través del líquido cefalorraquídeo, se administra radioterapia a todo el encéfalo y la médula espinal.

Por lo general, la quimioterapia no es útil para estos tumores. Por lo tanto, no se suele administrar a menos que el tumor ya no se pueda tratar con cirugía o radiación.

Meningiomas

La mayoría de los meningiomas tienden a crecer lentamente.  Por lo tanto, los tumores pequeños que no están causando síntomas a menudo se pueden mantener bajo observación en lugar de tratar, particularmente en los ancianos.

Si se requiere tratamiento, estos tumores pueden generalmente ser curados, si se pueden extirpar por completo mediante cirugía. La radioterapia se puede emplear  con, o en lugar de, la cirugía en los tumores que no se pueden extirpar totalmente.

Para los meningiomas que son atípicos o invasivos (grado II) o anaplásicos (grado III), que suelen regresar después del tratamiento, generalmente se administra radioterapia después de la cirugía incluso si todo el tumor fue removido.

En el caso de los meningiomas que recurren después del tratamiento inicial, puede que se realice una cirugía (si es posible) o se administre radioterapia. Si la cirugía y la radiación no son opciones, se pueden intentar  tratamientos con medicamentos ( como quimioterapia, terapia dirigida con medicamentos, inmunoterapia, o medicamentos similares a las hormonas), aunque no está claro cuánto beneficio aportan.

Schwannomas (incluyendo neuromas acústicos)

Estos tumores de crecimiento lento suelen ser benignos y pueden curarse mediante cirugía. En algunos centros, los pequeños neuromas acústicos se tratan con técnicas precisas de radioterapia, como la radiocirugía estereotáctica (SRS) o la terapia con haz de protones (consulte Radioterapia para tumores de encéfalo y de médula espinal en adultos). En los casos de schwannomas grandes donde la extirpación completa es probable que cause complicaciones, los tumores pueden ser operados primero para extraer tanto de estos como sea posible en forma segura, y luego se trata el resto con radiación.

Tumores de la médula espinal

Se pueden originar diferentes tipos de tumores en la médula espinal. Si un tumor de la médula espinal es pequeño y no causa síntomas, puede que no requiera ser tratado inmediatamente. Cuando los tumores de médula espinal necesitan tratamiento, a menudo es similar a lo que se hace para el mismo tipo de tumor en el encéfalo.

Por lo general, los astrocitomas de la médula espinal no se pueden extirpar completamente. Pueden ser tratados con cirugía para hacer un diagnóstico y extirpar tanto tumor como sea posible, seguida por radioterapia, o con radioterapia sola. La quimioterapia también podría ser una opción en algún momento, si es necesario.

Los meningiomas del canal espinal a menudo se curan mediante cirugía, al igual que algunos ependimomas. A menudo se administra radioterapia, si no se extirpa por completo el tumor.

Linfomas primarios del sistema nervioso central

El tratamiento de los linfomas del sistema nervioso central (CNS) generalmente consiste en quimioterapia (por vena o a través de un catéter de acceso ventricular, o ambos) y/o radioterapia. El tratamiento se aborda con más detalles en linfoma no Hodgkin.

Tumores encefálicos que ocurren con más frecuencia en niños

Algunos tipos de tumores encefálicos que afectan con más frecuencia a niños también pueden ocurrir ocasionalmente en adultos. Algunos ejemplos son:

• Gliomas del tronco encefálico
• Tumores de las células germinales
• Craneofaringiomas
• Tumores del plexo coroideo
• Meduloblastomas y otros tumores embrionarios

El tratamiento de estos tumores se describe en Tumores de encéfalo y de médula espinal en niños.