Tratamiento para niños con leucemia linfocítica aguda (ALL)

El tratamiento principal de los niños con leucemia linfocítica aguda (ALL) es quimioterapia que generalmente se administra en tres fases principales:

• Inducción
• Consolidación (también llamada intensificación)
• Mantenimiento

La duración total del tratamiento es típicamente de 2 a 3 años, con el tratamiento más intenso en los primeros meses.

Los niños con ALL se clasifican generalmente en grupos de riesgo para asegurarse de que se administren los tipos y las dosis correctos de medicamentos. Puede que el tratamiento sea más o menos intenso, dependiendo del grupo de riesgo.

Inducción

El objetivo de la quimioterapia de inducción es lograr una remisión. Esto significa que ya no se encuentran células leucémicas en las muestras de médula ósea, que regresan las células normales de la médula y que los recuentos sanguíneos son normales. (Una remisión no es necesariamente una cura). Más de un 95% de los niños con ALL entran en remisión después de un mes de tratamiento de inducción.

El primer mes es intenso y requiere de hospitalizaciones prolongadas para recibir tratamiento y de visitas frecuentes al médico. Su hijo puede pasar algo o mucho de su tiempo en el hospital debido a que pueden ocurrir infecciones graves u otras complicaciones. Es muy importante que el niño tome todas las medicinas que se le receten. Algunas complicaciones pueden ser lo suficientemente graves como para poner en peligro la vida. No obstante, gracias a los avances en la atención de apoyo de los últimos años (atención de enfermería, nutrición, antibióticos, transfusiones de glóbulos rojos y de plaquetas según sea necesario, etc.), estas complicaciones son mucho menos comunes que en el pasado.

Los niños con ALL de riesgo estándar frecuentemente reciben tres medicamentos durante el primer mes de tratamiento. Estos incluyen los medicamentos quimioterapéuticos L-asparaginasa, vincristina y un medicamento esteroide (como dexametasona). Para los niños en grupos de alto riesgo, se añade típicamente un cuarto medicamento de la clase de las antraciclinas (con más frecuencia daunorrubicina). Otros medicamentos que se pueden administrar al principio son metotrexato y/o 6-mercaptopurina.

Los niños que tienen ALL con el cromosoma Filadelfia puede que se beneficien al agregar un medicamento de terapia dirigida, tal como imatinib (Gleevec).

Quimioterapia intratecal: todos los niños también reciben quimioterapia en el líquido cefalorraquídeo (CSF) a fin de destruir todas las células leucémicas que se pudieron haber propagado al cerebro y a la médula espinal. Este tratamiento, conocido como quimioterapia intratecal, se administra a través de una punción lumbar. Generalmente se administra dos veces (o más si la leucemia es de alto riesgo o si se han encontrado células leucémicas en el líquido cefalorraquídeo) durante el primer mes, y varias veces durante los siguientes uno o dos meses. Se repite con menos frecuencia durante el resto del tratamiento.

Por lo general, el metotrexato es el medicamento que se usa para la quimioterapia intratecal. Se pueden añadir hidrocortisona (un esteroide) y citarabina (ara-C), particularmente para los niños de alto riesgo.

Junto con la terapia intratecal, algunos pacientes de alto riesgo (por ejemplo aquellos con ALL de células T) y aquellos con muchas células leucémicas en el líquido cefalorraquídeo cuando se les diagnostica la leucemia, pueden recibir radioterapia en el cerebro. Esto era más común en el pasado, pero los estudios recientes han encontrado que muchos niños incluso con ALL de alto riesgo pudieran no necesitar radioterapia si se les administra quimioterapia más intensiva. Los médicos tratan de evitar la radiación al cerebro si es posible, especialmente en niños de menor edad, ya que, no importa qué tan baja sea la dosis, puede causar algunos problemas en el razonamiento, el crecimiento y el desarrollo.

Un efecto secundario posible de la quimioterapia intratecal es la aparición de convulsiones durante el tratamiento que ocurren en un pequeño porcentaje de niños. Los niños que desarrollan convulsiones reciben tratamiento con medicamentos para prevenirlas.

Consolidación (intensificación)

La siguiente fase de consolidación de la quimio, generalmente más intensiva, comienza una vez que la leucemia está en remisión y típicamente dura varios meses. Esta fase reduce aún más el número de células leucémicas que quedan en el cuerpo. Se combinan varios medicamentos de quimioterapia para ayudar a prevenir que las células leucémicas remanentes desarrollen resistencia. En este momento se continúa la quimioterapia intratecal (como se describió anteriormente).

Los niños con ALL de riesgo estándar se tratan generalmente con medicamentos como metotrexato, 6-mercaptopurina (6-MP), vincristina, L-asparaginasa y/o prednisona, aunque los regímenes difieren entre centros de tratamiento de cáncer.

Los niños con leucemia de alto riesgo (debido a cambios genéticos o cromosómicos en las células de la leucemia, por ejemplo, o porque todavía hay una enfermedad mínima residual después de la inducción) generalmente reciben quimioterapia más intensiva. Con frecuencia se usan medicamentos adicionales como L-asparaginasa, doxorrubicina (adriamicina), etopósido, ciclofosfamida y citarabina (ara-C) y se sustituye la dexametasona por prednisona.

Es posible que se administre una segunda ronda de quimioterapia intensa como parte de la consolidación (a esto se le llama intensificación demorada).

Los niños que tienen ALL con el cromosoma Filadelfia puede que se beneficien al agregar un medicamento de terapia dirigida, tal como imatinib (Gleevec).

Para algunos niños en grupos de alto riesgo, un trasplante de células madre puede ser una opción en este momento una vez que la leucemia está en remisión.

Mantenimiento

Si la leucemia sigue en remisión después de la inducción y la consolidación, se puede comenzar la terapia de mantenimiento. La mayoría de los planes de tratamiento usan 6-mercaptopurina (6-MP) diariamente y metotrexato semanalmente, administrados en forma de pastillas, frecuentemente junto con vincristina, que se administra en una vena (IV), y un esteroide (prednisona o dexametasona). Estos dos últimos medicamentos se administran por breves periodos cada 4 a 8 semanas. Se pueden administrar otros medicamentos dependiendo del tipo de ALL y el riesgo de recurrencia.

Algunos niños con leucemia que presentan un mayor riesgo podrían recibir una quimioterapia de mantenimiento y una terapia intratecal más intensas.

Tratamiento de la enfermedad residual

Los planes de tratamiento pueden cambiar si la leucemia no entra en remisión durante la inducción o la consolidación. Probablemente el médico examinará la médula ósea del niño poco tiempo después de que comience el tratamiento para saber si la leucemia está desapareciendo. De no ser así, puede que sea necesario un tratamiento más intensivo o prolongado.

Si las pruebas de laboratorio convencionales indican que la leucemia parece haber desaparecido, el médico puede hacer más pruebas sensibles para buscar incluso pocas células leucémicas que puedan haber quedado (enfermedad mínima residual, o MRD). Si se encuentra alguna, puede que sea necesario prolongar o intensificar la quimioterapia nuevamente.

Si la leucemia persiste incluso tras la quimioterapia, tipos más recientes de inmunoterapia también podrían ser algunas opciones, tal como las terapia de células T con CAR o el blinatumomab (Blincyto), o mediante el conjugado de anticuerpo y medicamento inotuzumabo ozogamicin (Besponsa)

Tratamiento de la ALL recurrente

Si la ALL recurre (regresa) durante o después del tratamiento, el niño con mayor probabilidad será tratado nuevamente con quimioterapia. Mucha de la estrategia del tratamiento depende de lo pronto que recurra la leucemia después del primer tratamiento. Si la recaída ocurre después de un tiempo prolongado, puede que los mismos medicamentos aún sean eficaces. Por lo tanto, se puede usar el mismo tratamiento o uno similar para tratar de lograr una segunda remisión de la leucemia.

Si regresa después de un intervalo de tiempo más corto, puede que se necesite una quimioterapia más agresiva con otros medicamentos. Los medicamentos de quimioterapia que se usan más comúnmente son vincristina, L-asparaginasa, antraciclinas (doxorrubicina, daunorrubicina o mitoxantrona), ciclofosfamida, citarabina (ara-C) y etopósido o tenopósido. El niño también recibirá un esteroide (prednisona o dexametasona). También se le administrará quimioterapia intratecal.

En el caso de los niños cuyas leucemias recurran poco tiempo después del inicio del tratamiento, o niños con ALL de células T que recurra, se puede considerar un trasplante de células madre, especialmente si el niño tiene un hermano o hermana con un tipo de tejido compatible. También se pueden usar trasplantes de células madre para niños que muestren recurrencia después de un segundo curso de quimioterapia.

Algunos niños experimentan una recurrencia extramedular, lo cual significa que las células leucémicas se encuentran en una parte del cuerpo (por ejemplo en el líquido cefalorraquídeo [CSF] o en los testículos), pero no se detectan en la médula ósea. Además de la quimioterapia intensiva como se describe anteriormente, los niños con propagación al líquido cefalorraquídeo pueden recibir más quimioterapia intratecal intensa, algunas veces con radiación al cerebro y a la médula espinal (si esa área no se ha tratado anteriormente con radiación). Los niños con recaída en un testículo pueden recibir radiación en la zona.

Si la leucemia linfocítica aguda no es eliminada por completo, o si regreso tras un trasplante de células madre,, tipos más recientes de inmunoterapia también podrían ser otras alternativas, tal como las terapia de células T con CAR o el blinatumomab (Blincyto), o mediante el conjugado de anticuerpo y medicamento inotuzumabo ozogamicin (Besponsa)

ALL con cromosoma Filadelfia

Para los niños con ciertos tipos de ALL, como los que tienen el cromosoma Filadelfia, es posible que la quimioterapia estándar para ALL (como se describió anteriormente) no sea tan eficaz. Puede que se aconseje un trasplante de células madre si el tratamiento de inducción da como resultado una remisión de la leucemia y si un donante de células madre compatible está disponible.

Los medicamentos más recientes de terapía dirigida como imatinib (Gleevec) y dasatinib (Sprycel) están diseñados para destruir las células de leucemia que contienen el cromosoma Filadelfia. Estos medicamentos se toman en forma de pastillas. Agregar estos medicamentos a la quimioterapia durante todo el tratamiento parece ayudar a mejorar los resultados, según los estudios que se han realizado hasta el momento.