Terapia hormonal para el cáncer de seno

Algunos tipos de cáncer de seno son afectados por hormonas, como estrógeno y progesterona. Las células del cáncer de seno tienen receptores (proteínas) que se adhieren al estrógeno y a la progesterona, lo que les ayuda a crecer. Los tratamientos que impiden que estas hormonas se adhieran a estos receptores se denomina terapia hormonal o endocrina.

La terapia hormonal puede alcanzar a las células cancerosas en casi cualquier parte del cuerpo y no sólo en el seno. Se recomienda para las mujeres con tumores que son receptores de hormonas positivos. No ayuda a las mujeres cuyos tumores no tienen receptores hormonales (estos tumores se denominan receptores hormonales negativos).

¿Cuándo se utiliza la terapia hormonal contra el cáncer de seno?

La terapia hormonal se usa a menudo después de la cirugía (como terapia adyuvante) para ayudar a reducir el riesgo de que regrese el cáncer. A veces se inicia antes de la cirugía (como terapia neoadyuvante).

Generalmente se administra al menos por 5 años. Se podría ofrecer un tratamiento de más de cinco años a las mujeres cuyos cánceres tienen una mayor probabilidad de reaparecer. Una prueba llamada Índice de cáncer de mama podría usarse para ayudar a decidir si una mujer se beneficiará de más de 5 años de terapia hormonal.

La terapia hormonal puede usarse para tratar el cáncer que ha reaparecido después del tratamiento o que se ha propagado a otras partes del cuerpo.

¿Cómo actúa la terapia hormonal?

Alrededor de dos de cada tres cánceres del seno son cánceres con receptores de hormonas positivos. Sus células tienen receptores (proteínas) para estrógeno (cánceres ER-positivos) y/o progesterona (cánceres PR-positivos), lo que ayuda a que las células cancerosas crezcan y se propaguen.

Existen varios tipos de terapia hormonal para el cáncer de seno. La mayoría de los tipos de terapia hormonal disminuye los niveles de estrógeno presente en el cuerpo o impide que el estrógeno fomente el crecimiento de las células cancerosas del seno.

Medicamentos que bloquean los receptores de estrógeno

Estos medicamentos funcionan al evitar que el estrógeno estimule el crecimiento de las células del cáncer de seno.

Modulador selectivo de los receptores de estrógeno (SERMs)

Estos medicamentos evitan que el estrógeno se conecte con las células cancerosas y les indique que crezcan y se dividan. Aunque el tamoxifeno actúa como un antiestrógeno en las células del seno, ejerce su acción como un estrógeno en otros tejidos, como el útero y los huesos.

Estos medicamentos se toman en forma de pastillas.

Tamoxifeno

Se puede utilizar para tratar tanto a las mujeres con cáncer de seno que aún no han pasado por la menopausia, como a aquellas que sí lo han hecho.

Este medicamento se puede emplear de varias maneras:

• En mujeres con alto riesgo de cáncer de seno, el tamoxifeno puede utilizarse para ayudar a reducir el riesgo de padecer cáncer de seno.
• Para mujeres que han sido tratadas con cirugía para conservar el seno debido a carcinoma ductal in situ (DCIS) que es receptor hormonal positivo, tomar tamoxifeno por 5 años reduce la probabilidad de que regrese el DCIS. Reduce la probabilidad de padecer un cáncer de seno invasivo otro DCIS en ambos senos.
• Para las mujeres con cáncer de seno invasivo con receptores de hormonas positivos tratado con cirugía, el tamoxifeno puede ayudar a reducir las probabilidades de que regrese el cáncer y mejorado las probabilidades de vivir por más tiempo. También reduce el riesgo de un nuevo cáncer de seno en el otro seno. El tamoxifeno se puede iniciar ya sea tras la cirugía (terapia adyuvante) o previo a la cirugía (terapia neoadyuvante). Cuando se administra después de la cirugía, generalmente se toma durante 5 a 10 años. Este medicamento se utiliza principalmente para mujeres con cáncer de seno en etapa temprana que aún no han pasado por la menopausia. En cambio, las mueres que ya hayan pasado por la etapa de la menopausia, a menudo lo que se usa en tal caso son los inhibidores de la aromatasa en lugar del tamoxifeno.
• En mujeres con cáncer que tiene receptores de hormonas positivos y que se ha propagado a otras partes del cuerpo, el tamoxifeno puede a menudo ayudar a desacelerar o detener el crecimiento del cáncer y podría incluso reducir el tamaño de algunos tumores.

Toremifeno (Fareston):

este medicamento es otro modulador selectivo de los receptores de estrógeno (SERM) que funciona de manera similar, pero se utiliza con menos frecuencia y sólo está aprobado para tratar el cáncer de seno metastásico. No es probable que este medicamento funcione si ya se ha usado el tamoxifeno y ha dejado de surtir efecto.

Efectos secundarios del tamoxifeno y los toremifeno

Los efectos secundarios más comunes del tamoxifeno y el toremifeno son:

• Sensaciones repentinas de calor (bochornos)
• Secreción o resequedad vaginal
• Cambios en el ciclo menstrual.

Cuando comienza el tratamiento con tamoxifeno, un pequeño número de mujeres con cáncer que se ha extendido a los huesos podrían tener un brote tumoral (el tumor crece por un corto tiempo), lo que puede causar dolor en los huesos. Por lo general, esto se resuelve rápidamente, pero en pocos la mujer también podría presentar un alto nivel de calcio en la sangre que es difícil de controlar. Si esto ocurre, podría ser necesario interrumpir el tratamiento por un tiempo.

También puede que se presenten más efectos secundarios graves, aunque es poco probable que ocurran:

• Si una mujer ha pasado por la menopausia, estos medicamentos pueden aumentar su riesgo de cáncer endometrial y de sarcoma uterino. Notifique inmediatamente a su médico si experimenta un sangrado vaginal inusual (un síntoma común de este cáncer). La mayoría de los casos de sangrado uterino no se debe a cáncer, pero este síntoma siempre requiere una atención oportuna.
• Los coágulos sanguíneos son otro efecto secundario poco común, pero grave. Estos generalmente se forman en las piernas (flebotrombosis profunda), pero algunas veces un fragmento de coágulo en una pierna puede desprenderse y causar un bloqueo de una arteria en los pulmones (embolia pulmonar). Llame a su médico o enfermera inmediatamente si usted presenta dolor, enrojecimiento o hinchazón en la parte inferior de su pierna (pantorrilla), dificultad para respirar, o dolor en el pecho, ya que éstos pueden ser síntomas flebotrombosis profunda o embolia pulmonar. En pocas ocasiones, el tamoxifeno ha sido relacionado con derrames cerebrales o lesiones cerebrovasculares en mujeres que en etapa posmenopáusica, por lo tanto, es necesario informar al médico si presenta intensos dolores de cabeza, confusión, o dificultad para hablar o moverse .
• Problemas oculares tal como como formación de cataratas al tomar tamoxifeno. Es importante que informar al médico de inmediato ante el surgimiento de cualquier problema nuevo con la vista.
• Los huesos pueden verse afectados. Dependiendo del estado menopáusico de una mujer, el tamoxifeno puede provocar distintos efectos sobre los huesos. En mujeres que no han pasado por la menopausia, el tamoxifeno puede causar pérdida de densidad en los huesos, pero en mujeres que han pasado por la menopausia a menudo fortalece a los huesos en cierta medida. Los beneficios de tomar estos medicamentos superan los riesgos para casi todas las mujeres que padecen cáncer de seno con receptores de hormonas positivos.

Modulador selectivo de los receptores degradadores (SERDs)

Al igual que los SERMs, estos medicamentos se unen a los receptores de estrógeno. Pero estos moduladores selectivos de los receptores degradadores (SERDs) se unen más estrechamente a los receptores, provocando que se desintegren. Estos medicamentos tienen efectos antiestrógenos en todo el cuerpo.

Los SERDs se utilizan con mayor frecuencia en mujeres que ya hayan pasado la etapa de la menopausia. Cuando se administran a mujeres en etapa premenopáusica, es necesario combinarlos con un agonista de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) para desactivar los ovarios (consulte Supresión ovárica a continuación).

Fulvestrant (Faslodex)

El fulvestrant se pueden usar:

• Solo para tratar el cáncer de seno avanzado que no ha sido tratado con otra terapia hormonal.
• Solo para tratar el cáncer de seno avanzado después que otros medicamentos hormonales (como el tamoxifeno y a menudo un inhibidor de la aromatasa) han dejado de surtir efecto.
• En combinación con un inhibidor de CDK 4/6 o un inhibidor de PI3K como tratamiento contra el cáncer de seno metastásico, como terapia hormonal inicial o después de probar otros tratamientos hormonales.

Se administra mediante dos inyecciones en los glúteos. Durante el primer mes, las dos inyecciones se administran con dos semanas de diferencia. Después de esto, se administran una vez al mes.

Elecestrante (Orserdu)

Este medicamento se puede usar para tratar el cáncer de seno avanzado, ER positivo y HER2 negativo cuando las células cancerosas tienen una mutación en el gen ESR1 y el cáncer ha crecido después de haber probado con al menos otro tipo de terapia hormonal.

Se toma diariamente por vía oral mediante pastillas.

Efectos secundarios del fulvestrant y el elacestrant

Entre los efectos secundarios comunes a corto plazo de estos medicamentos se puede incluir:

• Acaloramientos o bochornos repentinos, sudoración nocturna, o ambos
• Dolor de cabeza
• Náuseas
• Sentir cansancio
  
• Pérdida del apetito
  
• Dolor en músculos, articulaciones o huesos
• Dolor en el sitio de la inyección

El elacestrant también puede aumentar los niveles de colesterol y grasas en la sangre.

Medicamentos que reducen los niveles de estrógeno

Debido a que el estrógeno estimula el crecimiento de los cánceres de seno con receptores de hormonas positivos, disminuir el nivel de estrógeno puede ayudar a desacelerar el crecimiento del cáncer o ayudar a evitar que reaparezcan.

Inhibidores de la aromatasa

Los inhibidores de la aromatasa son medicamentos que detienen la producción de estrógeno en el cuerpo. Antes de la menopausia, los ovarios producen la mayor parte del estrógeno. No obstante, para las mujeres cuyos ovarios no están funcionando, ya sea por haber pasado ya la etapa de la menopausia, o debido a ciertos tratamientos, el cuerpo todavía está produciendo estrógeno originado por la grasa corporal mediante una enzima llamada todavía es producida en cuerpo adiposo por una enzima llamada aromatasa. Los inhibidores de la aromatasa actúan al impedir que la aromatasa produzca el estrógeno.

Estos medicamentos son útiles en las mujeres que ya hayan pasado por la etapa de la menopausia, aunque también pueden ser utilizados en mujeres en la premenopáusica al combinarse con un tratamiento de supresión ovárica (más detalles a continuación).

Estos inhibidores de la aromatasa son pastillas que se toman todos los días en el tratamiento contra el cáncer de seno:

• Letrozol (Femara)
• Anastrozol (Arimidex)
• Exemestano (Aromasin)

Posibles efectos secundarios de los inhibidores de la aromatasa

Los efectos secundarios más comunes de los inhibidores de la aromatasa son:

• Sensaciones repentinas de calor (bochornos)
• Resequedad vaginal
• Dolor en los huesos y las articulaciones huesos
• Dolor muscular

Los inhibidores de las aromatasa tienden a tener efectos secundarios diferentes a los del tamoxifeno. No causan cánceres de útero y en muy pocas ocasiones provocan coágulos sanguíneos. Sin embargo, pueden causar dolor muscular y rigidez o dolor en las articulaciones. El dolor en las articulaciones puede ser similar a una sensación de artritis en muchas articulaciones diferentes al mismo tiempo. Las opciones para tratar este efecto secundario incluyen suspender el tratamiento de cierto inhibidor de la aromatasa para luego cambiar y tomar otro distinto, o bien, tomar un medicamento llamado duloxetina (Cymbalta) o hacer ejercicio de rutina con medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINEs). Pero el dolor muscular y articular ha llevado a algunas mujeres a suspender el tratamiento. Si esto ocurre, la mayoría de los médicos recomienda usar tamoxifeno para completar 5 a 10 años de tratamiento hormonal.

Debido a que los inhibidores de la aromatasa reducen drásticamente el nivel de estrógeno en las mujeres después de la menopausia, también pueden causar adelgazamiento de los huesos, lo que algunas veces ocasiona osteoporosis e incluso fracturas. Si usted está tomando un inhibidor de la aromatasa, se pueden realizar pruebas rutinarias de su densidad ósea y posiblemente también le darán bisfosfonatos (ácido zolendrónico [Zometa], por ejemplo) o denosumab (Xgeva, Prolia), para fortalecer sus huesos.

Supresión ovárica

Para las mujeres en etapa premenopáusica, la extirpación o suspensión de la función de los ovarios (supresión ovárica), considerada como la fuente principal de estrógeno, provoca que al instante ahora se encuentren en etapa posmenopáusica. Esto a su vez puede que permita el empleo de otras terapias hormonales, como los inhibidores de la aromatasa. La supresión ovárica junto con tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa podría recomendarse para mujeres cuyo cáncer de mama tiene un alto riesgo de reaparecer.

Hay varias maneras de eliminar o suspender la función de los ovarios para tratar el cáncer de seno:

• Ooforectomía: cirugía para extirpar los ovarios. Esto es permanente y también se llama ablación ovárica.
• Agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante: estos medicamentos, también referidos como análogos de la LHRH, se utilizan con más frecuencia que la ooforectomía. Actúan al detener la señal que el cuerpo envía a los ovarios para producir estrógeno, lo que provoca la menopausia temporal. Algunos medicamentos de LHRH son: goserelina (Zoladex) y leuprolida (Lupron). Se pueden usar solos o con otros medicamentos hormonales (tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa, fulvestrant) como terapia hormonal en mujeres premenopáusicas.
• Medicamentos de quimioterapia: algunos medicamentos de quimioterapia pueden dañar los ovarios en las mujeres premenopáusicas de modo que ya no producen estrógeno. En algunas mujeres, la función ovárica puede regresar en meses o años después, pero en otras, el daño a los ovarios es permanente y ocasiona la menopausia.

Todos estos métodos pueden causar síntomas de menopausia, incluyendo sensaciones repentinas de calor, sudoración durante la noche, cambios de humor y resequedad vaginal.

Terapia hormonal tras la cirugía contra el cáncer de seno

Después de la cirugía, se puede administrar terapia hormonal para reducir el riesgo de que el cáncer regrese. Tomar un inhibidor de la aromatasa, ya sea solo o después del tamoxifeno, ha demostrado que funciona mejor que tomar solo el tamoxifeno por 5 años.

Se sabe que estos programas de terapia hormonal son útiles para las mujeres que se encuentren en etapa posmenopáusica cuando son diagnosticadas:

• Tamoxifeno por 2 a 3 años, seguido de un inhibidor de la aromatasa (AI) por otros 2 a 3 años (5 años de tratamiento en total)
• Tamoxifeno por 2 a 3 años, seguido de un inhibidor de la aromatasa (AI) por otros 5 años (7 a 8 años de tratamiento)
• Tamoxifeno por 4½ a 6 años, seguido de un inhibidor de la aromatasa (AI) por otros 5 años (9½ a 11 años de tratamiento)
• Tamoxifeno por 5 a 10 años
• Un inhibidor de la aromatasa durante 5 a 10 años
• Un inhibidor de la aromatasa por 2 a 3 años, seguido de tamoxifeno por otros 2 a 3 años (5 años de tratamiento en total)
• Para las mujeres que no pueden tomar un inhibidor de la aromatasa, el tamoxifeno durante 5 a 10 años es una opción

Para las mujeres posmenopáusicas que padecen cánceres con receptores de hormonas positivos, la mayoría de los médicos recomienda tomar un inhibidor de la aromatasa en algún momento durante la tras la cirugía terapia adyuvante. El tratamiento estándar es tomar estos medicamentos durante aproximadamente 5 años o tomarlos en secuencia con tamoxifeno durante 5 a 10 años. Para las mujeres con mayor riesgo de recurrencia, puede que se recomiende un inhibidor de la aromatasa durante más de 5 años. El tamoxifeno es una opción para algunas mujeres que no pueden tomar un inhibidor de la aromatasa. Se considera que tomar tamoxifeno por 10 años es más eficaz que tomarlo durante 5 años, pero usted y su médico decidirán el mejor programa de tratamiento para usted.

Se sabe que estos programas de terapia son útiles para las mujeres que se encuentren en etapa premenopáusica cuando son diagnosticadas :

• Tamoxifeno (con o sin supresión ovárica) durante 5 a 10 años.
• Tamoxifeno (con o sin supresión ovárica) durante 5 años seguido de un inhibidor de aromatasa por otros 5 años si ya ha pasado por la menopausia.
• Una IA más algún tipo de supresión ovárica (ver arriba) durante 5 a 10 años.

Si usted tiene cáncer de seno en etapa inicial y no había entrado en menopausia cuando se hizo el diagnóstico inicialmente, su médico puede recomendar tomar tamoxifeno primero, y luego tomar un inhibidor de la aromatasa si entra en menopausia durante el tratamiento. Otra opción es la supresión ovárica a través de tomar uno de los medicamentos denominados agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) que inactiva la función delos ovarios, junto con un inhibidor de la aromatasa. Las mujeres en etapa premenopáusica no deberán tomar un inhibidor de la aromatasa por sí solo para el tratamiento contra el cáncer de seno, pues no se considera que sea seguro al poder incrementar los niveles hormonales.

Si el cáncer vuelve o se ha propagado

El tamoxifeno, los inhibidores de la aromatasa y el fulvestrant pueden emplearse en el tratamiento contra el cáncer de seno en etapa avanzada con receptores de hormonas positivos, especialmente en mujeres en etapa posmenopáusica. A menudo se siguen administrando mientras sean útiles. A las mujeres en etapa premenopáusica se les puede ofrecer tamoxifeno solo o un IA en combinación con un agonista de la LHRH para la enfermedad avanzada.

Tipos de terapia hormonal que se usan con menos frecuencia

Algunos otros tipos de terapia hormonal que se usaban con más frecuencia en el pasado, pero que hoy día se usan en pocas ocasiones son:

• Acetato de megestrol (Megace), un medicamento similar a la progesterona
• Andrógenos (hormonas masculinas), como la testosterona
• Estradiol (una forma de estrógeno)

Estos tipos de terapia hormonal pueden ser opciones si otras formas de terapia hormonal ya no surten efecto, pero a menudo pueden causar efectos secundarios.