Tratamiento del cáncer ovárico epitelial invasivo según la etapa

El primer paso en el tratamiento de la mayoría de los cánceres de ovario consiste en realizar una cirugía para extirpar y clasificar por etapa el cáncer. De ser necesaria, también se hace la cirugía citorreductora. (Consulte Cirugía para el cáncer de ovario). Debido a que los cánceres de trompas de Falopio y los cánceres peritoneales primarios tienen el mismo sistema de estadificación que los cánceres de ovario, estos se incluyen en esta sección.

Cánceres en etapa I

El tratamiento inicial para el cáncer de ovario en etapa I es cirugía para extirpar el tumor. Con más frecuencia, se extirpa el útero, las trompas de Falopio y ambos ovarios (histerectomía con una salpingooforectomía bilateral). El tratamiento después de la cirugía depende de la subetapa del cáncer.

Etapas IA y IB (T1a o T1b, N0, M0): el tratamiento después de la cirugía depende de la manera en que las células cancerosas lucen al ser obseradas en las pruebas de laboratorio (llamado grado del tumor).

• Para los tumores de grado 1 (también llamado bajo grado), la mayoría de las mujeres no necesita ningún tratamiento después de la cirugía. A las mujeres que quieren tener hijos después del tratamiento se les puede dar la opción de una cirugía inicial que elimine sólo el ovario que contiene el cáncer junto con la trompa de Falopio del mismo lado.
• Para tumores de grado 2 (alto grado), las pacientes necesitan un seguimiento riguroso después de la cirugía sin tratamiento adicional, o son tratadas con quimioterapia. La quimioterapia que se utiliza con más a menudo consiste en carboplatino y paclitaxel (Taxol) por 3 a 6 ciclos, aunque el cisplatino se puede usar en lugar del carboplatino, y el docetaxel (Taxotere) se puede usar en lugar del paclitaxel.
• Para los tumores de grado 3 (alto grado), el tratamiento generalmente incluye la misma quimioterapia que se administra para los cánceres en etapa IA y IB de grado 2.

Etapa IC (T1c, N0, M0): la cirugía convencional para remover el cáncer sigue siendo el primer tratamiento. Después de la cirugía, se recomienda la quimioterapia, usualmente 3 a 6 ciclos de tratamiento con carboplatino y paclitaxel.

El cánceres de trompas de Falopio y los cánceres peritoneales primarios en etapa I se trata de la misma manera que el cáncer de ovario en etapa I.

Cánceres en etapa II

Para los cánceres en etapa II (incluyendo IIA y IIB), el tratamiento comienza con cirugía para determinar la etapa y para hacer la cirugía citorreductora. Esto incluye una histerectomía y una salpingooforectomía bilateral. El cirujano tratará de extraer tanto cáncer como sea posible.

Después de la cirugía, se recomienda quimioterapia al menos por 6 ciclos. Con más frecuencia se emplea la combinación de carboplatino y paclitaxel. Algunas mujeres con cáncer de ovario en etapa II son tratadas con quimioterapia intraperitoneal (IP) en lugar de quimioterapia intravenosa (IV).

Los cánceres de trompas de Falopio y los cánceres peritoneales primarios en etapa II también se tratan con cirugía para la clasificación por etapas y para hacer la cirugía citorreductora, seguida de quimio.

Cánceres en etapa III

El tratamiento para los cánceres en etapa III (incluyendo IIIA1, IIIA2, IIIB, y IIIC) generalmente es similar al tratamiento para los cánceres en etapa II.

Primero, el cáncer se clasifica por etapa mediante cirugía y se reduce el tamaño del tumor (como en etapa II). Se extirpa el útero, las trompas de Falopio, ambos ovarios y el epiplón (tejido adiposo de la parte superior del abdomen cercana al estómago y los intestinos). El cirujano también tratará de remover tanto cáncer como sea posible. El objetivo es que no quede cáncer visible ni tumor que mida más de 1 cm. Cuando se logra este objetivo, se dice que el tamaño del tumor ha sido reducido óptimamente. Algunas veces, el tumor está creciendo en los intestinos, y para extirpar el cáncer, será necesario remover parte del intestino. Es posible que algunas veces se tengan que extraer fragmentos de otros órganos (como la vejiga o el hígado) para extraer el cáncer. Entre más pequeño quede el tumor, mejor será el pronóstico.

Después de la recuperación de la cirugía, se usa una combinación de quimioterapia. La combinación más utilizada es carboplatino (o cisplatino) y un taxano, como paclitaxel (Taxol), administrada por vía intravenosa (en una vena) por 6 ciclos. El medicamento de terapia dirigida bevacizumab (Avastin) también se puede administrar con quimioterapia. (De ser así, generalmente después de la quimioterapia se continua solo por aproximadamente un año.)

Otra opción consiste en administrar quimioterapia intra-abdominal (quimioterapia intraperitoneal o IP) junto con quimioterapia intravenosa (IV) después de la cirugía. Por lo general, la quimioterapia IP sólo se considera si el tamaño del cáncer se redujo óptimamente (puede que no sea tan eficaz si queda mucho del tumor en el abdomen).

Después de la cirugía, y durante y después de la quimioterapia, se hacen exámenes de sangre para verificar el marcador tumoral CA-125 con el fin de saber qué tan bien está funcionando el tratamiento. También se puede hacer una CT, una PET-CT o una MRI.

A las mujeres que no están los suficientemente saludables como para someterse a una cirugía citorreductora y de estadificación, se les puede administrar quimioterapia como tratamiento inicial. Si la quimioterapia funciona y la mujer se fortalece, se puede hacer una cirugía para reducir el cáncer, a menudo seguida de más quimioterapia. Con más frecuencia, se administran 3 ciclos de quimioterapia antes de la cirugía, con al menos 3 más después de la cirugía (para un total de al menos 6 ciclos). En ocasiones, también es una opción administrar quimioterapia antes de la cirugía para algunas mujeres con cánceres avanzados que probablemente no se puedan tratar mediante citorreducción óptima si la cirugía se realizó primero.

Terapia de mantenimiento: si el cáncer se reduce mucho o parece desaparecer después de la quimioterapia que incluya un medicamento con base de platino (cisplatino o carboplatino), los médicos podrían recomendar tratamiento adicional para algunas mujeres. A esto se le llama terapia de mantenimiento. La terapia tiene el objetivo de eliminar cualquier célula cancerosa que quede después del tratamiento que sea tan pequeña que no se pueda ver a través de pruebas. El objetivo de la terapia de mantenimiento es evitar que el cáncer regrese. Entre los medicamentos que se podrían usar se incluye bevacizumab, niraparib,rucaparib y olaparib.

Cánceres en etapa IV

En la etapa IV, el cáncer se ha propagado a lugares distantes, tal como al hígado, los pulmones o los huesos. Estos cánceres son muy difíciles de curar con los tratamientos actuales, pero aun así pueden ser tratados. Los objetivos del tratamiento son ayudar a las pacientes a sentirse mejor y a vivir por más tiempo.

La etapa IV se puede tratar como etapa III, con cirugía para extirpar el tumor y reducir el cáncer, y luego quimioterapia (y posiblemente el medicamento de terapia dirigida bevacizumab [Avastin]). (Si se administra bevacizumab, podría ser que su uso fuese continuado por sí solo después de la quimioterapia o usarse junto con olaparib).

Otra opción consiste en tratar con quimioterapia primero. Luego, si los tumores se reducen con quimioterapia, se puede hacer una cirugía, seguida por más quimioterapia. Con más frecuencia, se administran 3 ciclos de quimioterapia antes de la cirugía, con al menos 3 más después de la cirugía.

Terapia de mantenimiento: si el cáncer se encoge considerablemente o si se determina que ya no hay trazos de cáncer debido a la quimioterapia que contiene alguno de los medicamentos (cisplatino o carboplatino), los médicos podrían recomendar tratamiento adicional en ciertas pacientes. Con un tratamiento de mantenimiento lo que se busca es la eliminación de cualquier célula cancerosa que hay podido pesistir en el cuerpo tras haber concuido el plan original de tratameinto. El objetivo es evitar una recurrencia del cáncer; entre los medicamentos de este tipo se incluye bevacizumab, niraparib, rucaparib y olaparib.

Otra opción es limitar los tratamientos a métodos dirigidos a mejorar la comodidad de la paciente (pero no a combatir el cáncer). A este tipo de tratamiento se le llama paliativo.

Cáncer recurrente o persistente del ovario

Al cáncer se le llama recurrente cuando reaparece después del tratamiento. La recurrencia puede ser local (en o cerca del mismo lugar donde comenzó) o distante (propagación a órganos tal como los pulmones o los huesos).Los tumores persistentes son los que nunca desaparecieron completamente después del tratamiento. El cáncer ovárico epitelial avanzado regresa a menudo en un período de meses o años después del tratamiento inicial.

Algunas veces, se recomienda más cirugía. La mayoría de las mujeres con cáncer de ovario recurrente o persistente son tratadas con alguna forma de quimioterapia. Los tipos de medicamentos de quimioterapia que se usen dependen de lo que se utilizó la primera vez y cuán bien funcionó (por cuánto tiempo estuvo sin cáncer). Mientras más tiempo transcurra sin que el cáncer regrese después del tratamiento, mejor es la probabilidad de que la quimioterapia adicional surta efecto. Si han transcurrido al menos 6 meses sin ninguna quimioterapia, a menudo se administra carboplatino y paclitaxel (incluso si estos medicamentos se administraron anteriormente). También es una opción administrar carboplatino con otro medicamento.

Si el cáncer regresa en menos de 6 meses (o si nunca desapareció por completo), por lo general se tratan otros medicamentos diferentes de quimioterapia. Hay muchos medicamentos de quimioterapia diferentes que pueden utilizarse para tratar el cáncer de ovario, por lo que algunas mujeres pueden recibir varios regímenes de quimioterapia diferentes a lo largo de los años.

El tratamiento con medicamentos de terapia dirigida puede también ser útil. Por ejemplo, el medicamento bevacizumab (Avastin) se puede administrar con quimioterapia. Un inhibidor PARP, como olaparib (Lynparza), rucaparib (Rubraca) o niraparib (Zejula) también puede ser una opción en algún momento. El conjugado de anticuerpo y medicamento mirvetuximab soravtansine (Elahere) podría también ser una opción en algunos casos.

Además, algunas mujeres se benefician del tratamiento hormonal con medicamentos, como anastrozol, letrozol, o tamoxifeno. La mujer que no haya recibido inicialmente quimioterapia puede ser tratada con los mismos medicamentos que se usan para un cáncer recién diagnosticado (usualmente con carboplatino y paclitaxel).

Un estudio clínico para evaluar tratamientos nuevos puede proveer ventajas importantes para las mujeres con cáncer de ovario recurrente o persistente. Pídale a su equipo de profesionales que le atiende el cáncer que le provea información sobre los estudios clínicos adecuados para su tipo de cáncer.

Tratamientos paliativos

Los tratamientos paliativos se emplean para aliviar los síntomas del cáncer de ovario.

Las mujeres con cáncer de ovario pueden presentar acumulación de líquido en el abdomen. A esto se le conoce como ascitis. Puede causar muchas molestias, pero puede ser tratado con un procedimiento llamado paracentesis. Después de anestesiar la piel, se usa una aguja para extraer el líquido, a menudo varios cuartos de galón, y se introduce en una botella. Para guiar la aguja, a menudo se usa una ecografía. Con frecuencia, el líquido se acumula nuevamente, y es necesario repetir el procedimiento. En ocasiones se coloca un catéter (un tubo delgado y flexible) en el abdomen y se deja en ese lugar para poder extraer el líquido con la frecuencia necesaria sin tener que usar una aguja. Otra opción consiste en inyectar quimioterapia directamente en el abdomen para desacelerar la acumulación de líquido. El tratamiento con bevacizumab (Avastin) también puede ayudar a desacelerar la acumulación de líquido. Estos tratamientos pueden aliviar los síntomas en algunas mujeres y, en raras ocasiones, pueden ayudar a algunas mujeres a vivir por más tiempo. Sin embargo, a menudo sus efectos son temporales y el cáncer regresa o persiste.

El cáncer de ovario también puede bloquear el tracto intestinal. A esto se le llama obstrucción y puede causar dolor abdominal, náusea y vómitos. El manejo de una obstrucción intestinal podría ser difícil. Hay varios procedimientos que se podrían llevar a cabo, dependiendo del tipo de obstrucción y su salud en general:

• Los médicos pueden colocar un tubo a través de la piel hasta el estómago para permitir el drenaje de los jugos estomacales de manera que el tracto digestivo no esté completamente bloqueado.
• Algunas veces se puede colocar un “stent” en el intestino grueso para aliviar un bloqueo. Debido a que esta opción tiene un alto riesgo de complicaciones, usted primero debe consultar con su médico para conocer los riesgos y los beneficios.
• Para algunas mujeres, se puede hacer cirugía para aliviar la obstrucción intestinal. Esto solo se hace si usted está lo suficientemente bien como para recibir tratamientos adicionales (como quimioterapia) después de la cirugía. A menudo, sin embargo, el cáncer ha crecido tanto en el abdomen que la cirugía para eliminar la obstrucción del intestino no funciona.