Tipos y fases de los estudios clínicos

Los estudios clínicos son ensayos para probar la eficacia de medicamentos, dispositivos y otras formas de tratamiento nuevos, así como aquellos ya aprobados. Muchos estudios clínicos buscan nuevas formas de detectar, diagnosticar o medir la extensión de una enfermedad. Algunos incluso estudian maneras de prevenir el surgimiento de enfermedades. La labor de los investigadores aún se hace mediante humanos voluntarios para probar estos métodos, aplicando las mismas reglas.

A través de los estudios clínicos, los médicos descubren si un medicamento, tratamiento o ambos en combinación que sean nuevos son eficaces y seguros para que sean usados en la gente. Los estudios clínicos son importantes en el desarrollo de tratamientos nuevos para enfermedades graves, como el cáncer. Todos los nuevos tratamientos deben ser sometidos a los estudios clínicos antes de que sean aprobados por la Dirección de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE.UU. Hay estudios clínicos que puede que tome años finalizar. Puede que tome meses, si no es que años, ver si un tratamiento contra el cáncer hace lo que se busca que haga.

¿Por qué necesitamos los estudios clínicos?

Los estudios clínicos nos demuestran lo que funciona (y lo que no) en el campo de la medicina y la atención médica. Estos estudios ofrecen la mejor forma de aprender sobre lo que funciona en el tratamiento de las enfermedades, como el cáncer. Los estudios clínicos están diseñados para responder dos cuestiones importantes:

• ¿Funciona en personas el nuevo tratamiento propuesto? En caso de que sí funcione, los médicos determinarán cuán bien lo hace. ¿Es mejor que los tratamientos que ya se usan actualmente? Si no es mejor, ¿es igual de eficaz y causa menos efectos secundarios? ¿O funciona en algunas personas que no responden a los tratamientos actuales?
• ¿Es seguro el nuevo tratamiento? No existe tratamiento o procedimiento, incluso ninguno de los que se usan normalmente, que no conlleve un riesgo. Sin embargo, ¿son mayores los beneficios del nuevo tratamiento que los riesgos?
• ¿Es el tratamiento mejor que el tratamiento convencional que se usa para la respectiva enfermedad? Los estudios clínicos ayudan a mostrar si un medicamento o tratamiento nuevo, o si una combinación nueva del tratamiento, resulta más eficaz que lo usado actualmente.

Responder estas preguntas mientras se expone un reducido número de personas un tratamiento desconocido requiere, por lo general, de varios estudios clínicos en distintas “fases”.Cada fase está diseñada para contestar ciertas preguntas procurando siempre la seguridad tanto como sea posible de los participantes. Los resultados de estas fases muestran si el nuevo medicamento o tratamiento es razonablemente seguro y eficaz.

Estudios preclínicos (o de laboratorio)

Los estudios clínicos se realizan únicamente después de que los hallazgos en los estudios preclínicos hayan indicado que el tratamiento o medicamento nuevo podría ser seguro y que funcionará en las personas.

Los estudios preclínicos, también llamados estudios de laboratorio, incluyen:

• Estudios celulares: son a menudo las primeras pruebas que se realizan para estudiar un nuevo tratamiento. Para determinar si pudiera ser eficaz, los investigadores analizan los efectos del nuevo tratamiento sobre células cancerosas que han crecido en una placa de laboratorio o en un tubo de ensayo. Puede que estos estudios se realicen en células cancerosas humanas o células cancerosas de animales.
• Estudios en animales: los tratamientos que parecen ser prometedores en los estudios celulares son después probados sobre los cánceres de animales vivos. Esto proporciona a los investigadores una idea de qué tan seguro es el nuevo tratamiento en una criatura viviente.

Los estudios preclínicos proporcionan bastante información útil, pero no todo lo que es necesario saber. Los humanos y los ratones son diferentes en la forma en como absorben, procesan y desechan los medicamentos o tratamientos. Un tratamiento que funciona contra un cáncer en un ratón puede que no funcione en las personas, y puede que en las personas surjan efectos secundarios y otros problemas que no se presentaron cuando el tratamiento se usó en ratones.

Si los estudios preclínicos se completan y el tratamiento aún sigue siendo prometedor, la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de los EE.UU. debe otorgar su autorización antes de que sea probado en humanos.

Solicitud para la investigación de un nuevo medicamento

Antes de que pueda iniciarse un estudio médico, la investigación sobre el mismo debe ser aprobada. Cuando los investigadores quieren estudiar un medicamento en los humanos, se deberá presentar una solicitud para la investigación de un nuevo medicamento ante la FDA. La solicitud deberá contener cierta información, tal como:

• Los resultados de los estudios para que la FDA decida si el tratamiento es seguro para ser probado en personas.
• Cómo se hace el medicamento, quién lo produce, qué contiene y cuán estable es, entre otros datos.
• Esquemas detallados para los estudios clínicos planeados, referidos como protocolos del estudio, con el fin de determinar si las personas pudieran estar expuestas a riesgos innecesarios.
• Información detallada sobre el equipo de investigadores para determinar que cuenta con los conocimientos para realizar estudios clínicos.

El patrocinador del estudio deberá comprometerse a obtener un consentimiento válido por parte de cada uno de los participantes. También deberá comprometerse a someter el estudio a revisión por un consejo de evaluación institucional, y seguir todas las reglas requeridas para las investigaciones de nuevos medicamentos.

Fases de los estudios clínicos

Por lo general los estudios clínicos se llevan a cabo en etapas donde lo concluido en las fases iniciales se usa para edificar las fases subsecuentes. Cada fase está diseñada para responder ciertas preguntas. Saber la fase del estudio clínico es importante porque puede que le dé una idea de lo que se conoce hasta ahora sobre el tratamiento que está siendo estudiado. Existen beneficios y riesgos al participar en cada fase de un estudio clínico.

Aunque existen estudios clínicos para dispositivos médicos al igual que para otras enfermedades y tratamientos, en los ejemplos sobre las fases de estudios clínicos que se describen a continuación se utilizan medicamentos contra el cáncer.

Estudios clínicos en fase 0: exploración sobre si y cómo puede que funcione un nuevo medicamento

Aunque los estudios en fase 0 se hacen en humanos, el tipo de estudio que se hace en esta fase no es como el que se hace en las otras fases de los estudios clínicos. El propósito de esta fase es ayudar a que el proceso de aprobación del medicamento se haga con mayor agilidad y prontitud. Los estudios en fase 0 puede que ayuden a los investigadores a determinar si los medicamentos actúan de la manera que ellos esperaban. Puede que esto ahorre el tiempo y el dinero en el que se incurrirían en fases posteriores del estudio.

Los estudios en fase 0 tienen emplean solamente dosis pequeñas de un medicamento nuevo en pocas personas. Podrían determinar si el medicamento alcanza el tumor, cómo actúa el medicamento en el cuerpo humano y cómo responden las células cancerosas al medicamento en el cuerpo humano. Pudiera ser que las personas en estos estudios requieran someterse a pruebas adicionales, tales como biopsias, estudios por imágenes y análisis de sangre adicionales como parte de los procedimientos.

A diferencia de otras fases de los estudios clínicos, casi no hay probabilidad de que en la fase 0 las personas notarán algún beneficio. El beneficio se verá en otras personas más adelante. Y debido a que las dosis del medicamento son bajas, también el riesgo será menor entre los participantes.

Los estudios en fase 0 no se usan ampliamente, y hay algunos medicamentos para los cuales estos estudios no serían útiles. Los estudios en fase 0 son muy pequeños, a menudo con menos de 15 personas, y el medicamento se administra solamente por un tiempo breve. No conforman una parte requerida para probar un medicamento nuevo.

Estudios clínicos en fase I: ¿Es seguro el tratamiento?

Los estudios en fase I para un medicamento nuevo por lo general son el punto en los que por primera vez se involucra a personas. Los estudios en fase I son para determinar la dosis mayor que pueda darse de forma segura de un nuevo tratamiento sin causar efectos secundarios graves. Aunque el tratamiento se ha probado en el laboratorio y en estudios en animales, no siempre es posible predecir los efectos secundarios en las personas. Estos estudios también son útiles para decidir la mejor forma de administrar un nuevo tratamiento.

Puntos clave de los estudios clínicos en fase I

• El primer grupo pequeño de personas en el estudio recibe una dosis baja del tratamiento y es observada minuciosamente. Si solo surgen efectos secundarios menores, el próximo grupo pequeño de participantes recibe una dosis más alta. Este proceso continúa hasta que los médicos encuentran la dosis más propensa a funcionar mientras se mantiene un nivel aceptable de efectos secundarios.
• Los estudios en fase I también determinan el efecto que el medicamento tiene sobre el cuerpo.
• La seguridad es la principal prioridad. El equipo de investigación realiza un seguimiento minucioso con los participantes y están al pendiente de cualquier efecto secundario grave. Debido al pequeño número de personas en los estudios en fase I, puede que los efectos secundarios que sean poco comunes no sean observados sino hasta después con más participantes.
• Mientras puede que algunas personas se beneficien de participar en el estudio, la respuesta que el la enfermedad tiene ante el tratamiento no es el objetivo de la fase 1.
• Los placebos (tratamientos inactivos) no forman parte en la fase 1 del estudio.
• En los estudios de fase 1 incluye un número reducido de participantes (hasta una docena por lo general).
• Los estudios de fase 1 la mayoría de las veces incluye a personas con distintos tipos de cáncer.
• Estos estudios se llevan a cabo generalmente en centros importantes de atención de pacientes con cáncer.

Los estudios en fase 1 conllevan un potencial mayor de riesgo. aunque sí ha habido algunos pacientes que han llegado a beneficiarse. Para aquellas personas que tienen enfermedades que ponen la vida en peligro, es crucial sopesar los riesgos y los beneficios potenciales cuidadosamente. En ocasiones las personas optan por participar en la fase 1 de los estudios cuando todas las demás opciones actuales de tratamiento ya fueron probadas.

Estudios clínicos en fase II: ¿Es eficaz el tratamiento?

Si en la fase 1 se determina que un tratamiento nuevo es seguro, entonces se procede con la fase 2 para determinar su eficacia para ciertos tipos de cáncer. El beneficio que los médicos buscan depende de la meta del tratamiento. Esto puede que implique evidencia de que el tumor canceroso se ha encogido o desaparecido. O pudiera implicar que hay un periodo extenso en el que el tumor canceroso no crece, o un periodo más extenso antes de que un cáncer regrese. En algunos estudios, puede que el beneficio sea una mejora en la calidad de vida. En muchos estudios clínicos se espera determinar si las personas que están recibiendo el nuevo tratamiento viven más tiempo de lo que la expectativa sería al no recibirlo.

Puntos clave de los estudios clínicos en fase II

• Un grupo entre 25 y 100 personas con un mismo tipo de cáncer recibe el nuevo tratamiento en la fase II del estudio. Se administra el tratamiento de acuerdo con la dosis y el método que se determinaron ser los más seguros y efectivos en la fase I del estudio.
• Por lo general, en la fase II de los estudios todos reciben la misma dosis. No obstante, algunos estudios en fase II se asignan a personas de manera aleatoria a grupos con distintos tratamientos. En estos grupos puede que se administren distintas dosis o que el tratamiento se administre en distintas maneras para ver cuál ofrece el mejor balance de seguridad y eficacia.
• Los placebos (tratamientos inactivos) no forman parte de los estudios clínicos en fase II.
• Los estudios en fase II puede que se lleven a cabo en centros importantes de atención contra el cáncer, hospitales comunitarios o incluso en los consultorios de los médicos.

En los estudios clínicos en fase II, grandes cantidades de pacientes reciben el tratamiento, pudiendo reducir el número de efectos secundarios que ocurren de manera común (es decir, la diversidad pudiera aumentar). Si suficientes pacientes se benefician del tratamiento y los efectos secundarios no fueron muy nocivos, entonces se procede con la fase III del estudio clínicos.

Estudios clínicos en fase III: ¿Es mejor el nuevo tratamiento bajo estudio que el tratamiento convencional?

Los tratamientos que han demostrado que funcionan en estudios clínicos de fase II por lo general tienen que superar exitosamente otra fase antes de que sean aprobados para su uso general. Los estudios clínicos en fase III comparan la seguridad y eficacia del nuevo tratamiento con el tratamiento estándar actual.

Debido a que los médicos aún no conocen cuál tratamiento es mejor, a menudo los participantes del estudio que van a recibir el tratamiento estándar y los que van a recibir el tratamiento nuevo se escogen al azar (asignación aleatoria). Cuando sea posible, tanto el doctor como el paciente desconocen cuál tratamiento es el que está recibiendo el paciente. Este tipo de estudio se conoce como estudio de doble ocultación. La realización aleatoria y la ocultación de los procedimientos se detallan posteriormente.

Puntos clave de los estudios clínicos en fase III

• La mayoría de los estudios clínicos en fase III incluyen un gran número de participantes, al menos varios cientos.
• Por lo general estos estudios se llevan a cabo en todo el país (e incluso alrededor del mundo) al mismo tiempo.
• Los estudios clínicos en fase III son más propensos a estar disponibles en centros de atención médica de la localidad, así como en los consultorios de los médicos.
• Estos estudios suelen tomar más tiempo que los estudios en las fases I y II.
• Puede que se incluyan placebos en los estudios en fase III, pero nunca se usan solos si hay disponible un tratamiento que funciona. En ocasiones, una persona que haya aleatoriamente sido asignada para recibir un placebo como participante de un estudio en algún punto también recibirá el tratamiento convencional.

Al igual que con las otras fases de los estudios clínicos, los pacientes son examinados minuciosamente para identificar efectos secundarios y en caso de que sean muy problemáticos de controlar, se procede con descontinuar la realización del estudio.

Trámite para aprobación por parte de la FDA: Solicitud para nuevo medicamento

En los Estados Unidos, cuando los estudios clínicos en fase III (y algunos incluso en fase II) reportan que un medicamento nuevo es más eficaz o seguro que el tratamiento actual, se somete a la FDA una solicitud del nuevo medicamento para su aprobación. La FDA hace una revisión de los resultados de los estudios clínicos y otra información pertinente.

En función de la revisión, la FDA determina si el tratamiento es adecuado para usarse en pacientes con la enfermedad para la cual el medicamento fue probado. De aprobarse, el tratamiento generalmente se convierte en ese momento en el tratamiento estándar, y los medicamentos más nuevos subsecuentes puede que sean comparados contra éste antes de que se aprueben.

Si la FDA considera que se requiere de más evidencia que demuestre que los beneficios del nuevo tratamiento superan los riesgos, puede que solicite mayor información o incluso que se realicen más estudios.

Estudios clínicos en fase IV: ¿Qué más es necesario saber?

Los medicamentos aprobados por la FDA a menudo se mantienen bajo observación durante un largo tiempo mediante los estudios en fase IV. Incluso tras haber probado un medicamento nuevo en miles de personas, puede que no se sepan todos los efectos que el tratamiento pueda tener. Puede que algunas preguntas aún queden pendientes de ser respondidas. Por ejemplo, puede que un medicamento obtenga la aprobación de la FDA debido a que demostró reducir el riesgo de que el cáncer regrese tras el tratamiento. ¿Pero significa esto que aquéllos que ingieran el medicamento son más propensos a vivir más tiempo? ¿Existen efectos secundarios extraños que no se han evidenciado aún, o que sólo surgen después de que una persona haya usado el medicamento durante un largo tiempo? Puede que tome muchos años más para responder a este tipo de preguntas, las cuales a menudo se tratan en los estudios clínicos en fase IV.

Puntos clave de los estudios clínicos en fase IV

• En los estudios clínicos en fase IV se investigan los medicamentos que ya han recibido la aprobación de la FDA. Estos medicamentos están disponibles por los médicos para que los receten a los pacientes, pero los estudios en fase IV podrían aún requerirse para responder a preguntas importantes.
• Puede que estos estudios involucren a miles de participantes.
• Se considera que este es el tipo de estudios clínicos más seguro, pues el tratamiento ya ha estado bajo mucha investigación y posiblemente se ha usado en millones de personas. La fase IV estudia la seguridad del tratamiento a través del tiempo.
• Puede que estos estudios además observen otros aspectos del tratamiento, como calidad de vida y eficacia en los costos.

Los medicamentos que se usan en estudios clínicos en fase IV pueden ser obtenidos sin necesidad de participar en los estudios. Y la atención que recibiría en este tipo de estudios es a menudo muy similar a lo que podría esperar si obtuviera el tratamiento fuera de un estudio. Sin embargo, la participación en los estudios en fase IV ayuda a los investigadores a saber más sobre el tratamiento y beneficiará a otros pacientes en el futuro.