Qué hacer si su plan médico deniega su reclamación

A veces, las aseguradoras rechazarán reclamos o dirán que no pagarán por una prueba, procedimiento o servicio que su proveedor de atención médica ordene. Sepa que es su derecho poder apelar muchas negaciones de seguro médico.

Existen dos tipos de proceso de apelación

• Las revisiones internas son cuando usted le pide a un plan de seguro que cambie su decisión sobre una solicitud de aprobación previa o el pago de un reclamo.
• Se pueden solicitar revisiones externas si el plan de seguro aún no quiere pagar después de una revisión interna. Estos son realizados por organizaciones independientes fuera de su plan de seguro.

Antes de presentar una apelación

Si una aseguradora rechaza un reclamo, ésta debe informarle que tiene derecho a apelar. También deben informarle cómo puede apelar. Averigüe cuánto tiempo tiene para presentar una apelación interna.

Si usted lo solicita, la aseguradora tiene que proporcionarle toda la información sobre la decisión. También puede solicitar más información a un representante de servicio al cliente o administrador de casos de su compañía de seguros. Puede ser útil desarrollar una relación con un administrador de casos desde el principio en caso de que lo necesite en el futuro.

También es posible que pueda volver a presentar el reclamo con una copia de la carta de rechazo y la explicación de su médico. Incluya cualquier otra información escrita que respalde el uso de la prueba o el tratamiento que se le ha negado. A veces, la reclamación sólo requiere ser “codificada” (expresada) de forma distinta.

Apelaciones internas

Si obtener ayuda de su equipo de atención médica o plan de seguro no funciona, es posible que deba presentar una apelación interna.

• Solicite una respuesta por escrito de la denegación (conserve los originales de todas las cartas que reciba. Su equipo de atención contra el cáncer puede ayudar en darle copias si así lo necesita).
• Lleve un registro con fechas, nombres y conversaciones que haya tenido sobre la denegación.
• Apelar formalmente la denegación por escrito, explicando por qué considera que se debe pagar la factura. Puede que los integrantes de su equipo profesionales médicos (médico, enfermera, trabajador social) puedan ayudarle con esta gestión.
• Sea persistente y no se dé por vencido(a), ni se desanime por los obstáculos que surjan para resolver el asunto.
• Obtenga la ayuda de la división de servicios al consumidor del departamento o comisión de seguros de su estado.
• Vea si usted vive en uno de los estados que también cuentan con un programa especial de asistencia al consumidor (Consumer Assistance Program [CAP]) que pueda ayudarle a radicar una apelación

Revisiones externas

Si su apelación interna es denegada, averigüe sobre cómo obtener una revisión externa. Las revisiones externas se realizan con mayor frecuencia para atención que puede ser una necesidad médica o para denegaciones de otras decisiones basadas en el juicio clínico.

Verifique con su compañía de seguro sobre el revisiones externas proceso. En caso de una situación de salud urgente, es posible que usted pueda solicitar una revisión externa al mismo tiempo que pide una revisión interna.

También puede encontrar más información sobre las revisiones externas y las leyes que se aplican a ellas en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

Si no puede resolver su problema directamente con el plan de salud

Si su reclamo aún es rechazado después de las apelaciones internas y externas, pregúntele al proveedor de atención médica si se puede reducir el costo de la factura. Muchos proveedores están dispuestos a reducir la cantidad de las facturas para obtener un pago más rápido.

Si todo lo demás falla, podría ser que quiera hacer una apelación involucrando a un agencia gubernamental.

Es útil saber quién regula un plan de salud. Usted puede comunicarse con el grupo gubernamental que regula el plan de salud para saber si le pueden ofrecer más información o ayuda adicional.

• Los planes grupales privados (o planes de seguro completo) que los compradores adquieren de las aseguradoras como un beneficio para los empleados son usualmente supervisados por el comisionado o departamento de seguros médicos en cada estado. Puede encontrar el departamento de seguros médicos visitando el sitio de la National Association of Insurance Commissioners (refiérase a la sección de recursos adicionales para más información).
• Los planes de seguro autofinanciados (o planes autoasegurados) son planes de salud que los empleadores y sindicatos crean solo para sus empleados y familiares. Son supervisados por la Administración para la Seguridad de los Beneficios para el Trabajador (Employee Benefits Security Administration) del Departamento del Trabajo de los Estados Unidos. Pregúntele a su empleador si no está seguro de si su empleador se autofinancia.
• Los planes individuales adquiridos a través de los mercados de seguros médicos son regulados por la junta directiva del mercado de seguros médicos en cada estado. Esta junta directiva estatal supervisa la función del mercado y los planes ahí comercializados.
• Los planes de atención médica administrada son regulados por varias agencias estatales y federales. El comisionado o el departamento de seguros de su estado pueden ofrecerle información específica para un plan individual.
• Las pólizas de Medigap (pólizas de seguro complementario de Medicare) son reguladas por agencias federales, al igual que por algunas leyes estatales. Póngase en contacto con los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y/o con el departamento de seguros de su estado para más información.
• Medicaid y CHIP son programas conjuntos administrados por el departamento de salud de su estado y los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) del gobierno federal.
• Medicare es administrado por los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) del gobierno federal.
• TRICARE es supervisado por el Departamento de Defensa de EE.UU.
• El sistema de atención médica para veteranos es regulado por el Departamento de la Administración de Veteranos de EE.UU.
• El Programa Médico y de Salud Civil de la Administración de Veteranos (CAMPVA) está dirigido por el VA Chief Business Office Purchased Care.

Para más información

National Association of Insurance Commissioners
Teléfono sin cargos: 816-783-8500
Correo electrónico: help@naic.org
Sitio web: content.naic.org/state-insurance-departments

Ofrece información de contacto sobre la comisión de seguros de su estado Podrá ponerse en contacto con la comisión de seguros para información sobre seguros médicos que sea específica para su estado, o para reportar problemas con su compañía de seguro médico.

Medicare Rights Center (para quienes cuentan con Medicare)
Teléfono sin cargos: 1-800-333-4114
Sitio web: www.medicarerights.org

Este servicio puede ayudarle a entender sus derechos y beneficios, aprender el funcionamiento del sistema de Medicare y obtener atención de calidad. También pueden ayudarle a solicitar asistencia de programas que ayudan a reducir sus costos de medicinas y atención médica, le orientan por el proceso de apelaciones si su plan de Medicare para medicamentos recetados rechaza cobertura para las medicinas que necesita.

Patient Advocate Foundation (PAF)
Teléfono sin cargos: 1-800-532-5274
Sitio web: www.patientadvocate.org

Esta fundación cuenta con la asistencia de administradores de casos, médicos, y abogados para trabajar en conjunto con el paciente y su compañía de seguro médico, empleador y/o acreedores para resolver problemas relacionados con la cobertura médica, retención del empleo y/o problemas por cuentas por pagar debido al diagnóstico. Por lo general, para pacientes de cáncer en tratamiento con menos seis meses sin recibir tratamiento.